法官简介:马恩鹏 白山市浑江区人民法院河口法庭庭长 案件承办人
裁判要旨:
就原告投保时被告是否进行过询问的举证责任在被告。根据《中国银保监会关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》的规定,被告在互联网上销售保险产品,应完整记录和保存互联网保险业务的交易信息,该交易信息应至少包括:产品宣传和销售文本、销售和服务日志、投保人操作轨迹等。-本案中,被告提供经公证的回溯视频和截图加以证明。
经查看,“百病安心”投保流程中视频不流畅,以片断形式展示,无起始和结束时间,无法确认形成时间;未显示投保人进入和离开销售页面的时点、投保人和被保险人填写或点选销售页面中相关内容及时间,直接显示被保险人的自然信息,无法确认系投保人或被保险人填写上述信息;销售页面与非销售页面混杂,在免责条款后页面出现投保页面,又出现健康告知提示内容;健康告知提示页面显示部分提示内容,无法确认投保人是否看完全部提示内容,也未显示如未尽到如实告听义务后果,及如未看完全部内容是否可进行下一步操作;未显示通过在线服务体系向投保人解释说明保险条款的相关信息的内容。“人人保”投保流程中,未显示投保人进入和离开销售页面的时点,直接显示受益人的自然信息,无法确认系投保人或被保险人填写上述信息;未显示通过在线服务体系向投保人解释说明保险条款、尤其是健康告知提示相关信息的内容。被告无法举证证实已向原告进行过健康告知内容的询问和说明,则以原告未如实告知为由解除合同于法无据,应按合同约定予以赔付,故原告的诉请应予支持。
文书如下:
吉林省白山市浑江区人民法院
民事判决书
(2021)吉0602民初2323号
原告:李玉梅,女,1978年7月15日生,汉族,无职业,住吉林省白山市浑江区。
委托诉讼代理人:吴越,吉林吉天行律师事务所律师。
被告:中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司。
负责人:刘志辉,总经理。
营业场所:四川省成都市成华区建设路55号华联东环广场1701、1704-1706、24-25层。
统一社会信用代码:91510000895844441Q。
委托诉讼代理人:胡序言,四川路石律师事务所律师。
原告李玉梅与被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司(以下简称人寿保险四川公司)健康保险合同纠纷一案,本院于2021年10月8日立案受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告李玉梅的委托诉讼代理人吴越、被告人寿保险四川公司的委托诉讼代理人胡序言到庭参加诉讼,本案现已审理终结。
原告李玉梅向本院提出诉讼请求:1.确认被告解除合同行为无效;2.依法判令被告依约向原告支付35万元保险金;3.由被告承担相关诉讼费用。事实与理由:2020年12月15日,原告通过互联网在被告处投保了人保寿险人人保重大疾病保险(B款)和人保寿险百病安心重大疾病保险,两份保险的生效时间为2020年12月16日零时至终身。其中人保寿险人人保重大疾病保险(B款)的保险金额为30万元,等待期90日;人保寿险百病安心重大疾病保险的保险金额为5万元,等待期为180日。2021年7月15日,原告在吉林大学第一医院入院治疗,被确诊为甲状腺癌,该疾病属于保险合同所约定的重大疾病,按照约定,被告应当向原告支付35万元保险金。2021年8月27日,被告向原告出具《理赔完成通知书》,以原告故意未履行如实告知义务为由解除案涉保险合同。原告认为,依照保险法司法解释(二)第六条之规定,原告仅有义务在被告的询问范围内履行如实告知义务,原告没有义务主动进行告知。原告在投保过程中,被告并没有对原告进行询问,所以原告没有义务进行告知,被告无权解除保险合同。被告的行为已构成违约,为维护原告的合法权益,诉至法院,请依法裁决。
被告人寿保险四川公司辩称:一、投保人故意不履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十二条规定,人身保险以被保险人的寿命和身体为保险标的。了解被保险人的真实情况,是保险公司作出真实意思表示的前提和重要依据,但要保险公司对被保险人逐个进行调查显然不切实际。因此,为了平衡双方信息严重不对称的状态,维持保险合同的射幸性和保险业的长足发展,《保险法》遵循最大诚信原则,在第十六条第一款规定了投保人的如实告知义务;保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。2021年12月15日,李玉梅及其配偶于冰以李玉梅为被保险人,通过微信小程序“腾讯微宝”和支付宝,分别向中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司提出重大疾病保险投保申请。李玉梅称“人民保险公司没有询问”,与事实严重不符。对李玉梅的健康状况,人民保险公司提出了详细、具体的询问,但投保人故意不如实告知。具体情况如下:未如实告知事项1:被保险人过去2年内是否因疾病住院治疗或手术?投保人否认李玉梅有上述情况。但真实情况是,李玉梅在投保前2年内至少两次住院治疗并手术:一次是2019年4月,因“发现子宫肌瘤4年,阴道不规则流血5天”,住院治疗并行“腹腔镜子宫病损切除术”;另一次是2020年5月(投保前半年),因急诊入院,住院治疗并行“乳房腺体区段切除术”。未如实告知事项2:被保险人目前或过往是否患有或被怀疑患有肿瘤(包括良性肿瘤)?投保人否认李玉梅有上述情况。但真实情况是,李玉梅两度罹患良性肿瘤,一是子宫多发性平滑肌瘤,二是乳房良性肿瘤,并且李玉梅因此两次住院治疗并手术。未如实告知事项3:被保险人目前或过往是否患有或被怀疑患有心脏病(包括先天性心脏病)?投保人否认李玉梅有上述情况。但真实情况是李玉梅早在2007年11月就被诊断为“先天性心脏病、室间隔缺损(膜部)、心律失常-完全性右束支传导阻滞、心功能Ⅰ级”,并因此住院治疗并手术。未如实告知事项4:被保险人是否曾患有结节(特别是乳腺结节)等症状?投保人否认李玉梅有上述情况。但真实情况是,就在投保的前一个月,2020年11月5日,李玉梅的检查报告显示“子宫结节(后壁低回声结节)、乳腺增生伴左乳腺结节BI-BADS3级”。可见投保人告知的情况与李玉梅的实际健康状况完全不一致,投保人故意不履行如实告知义务。二、人民保险公司解除保险合同合法有效,无需支付保险金。《保险法》第十六条第二款规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”2019年9月5日,中国人民人寿保险股份有限公司发布人保寿险办发(2019)332号文,规定:“通过免人工核保方式销售的重大疾病保险(含重疾豁免)、寿险、意外险、年金险,在投保流程中须向被保险人询问本健康告知/职业告知内容。免人工核保销售模式下,被保险人有任一项告知结果异常即阻断投保流程。该模式包括电话销售、网销(含微信公众号、中国人保APP,指无营销员参与的客户自助投保场景)、银行网银(含手机银行、自助终端)等。”,可见投保人对前述事项是否履行如实告知义务,足以影响人民保险公司决定是否同意承保,因此人民保险公司有权解除保险合同。《保险法》第十六条第四款规定:“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事实,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”李玉梅请求给付保险金的保险事故发生于合同解除前,因此人民保险公司无需承担保险责任。综上所述,李玉梅的诉讼请求没有合同和法律依据,请依法驳回。
经审理查明:2007年11月6日至11月10日,李玉梅至吉林大学第一医院住院治疗,出院诊断为“先天性心脏病等”。
2019年4月26日至5月4日,李玉梅至吉林大学第二医院住院治疗,出院诊断为“子宫多发性平滑肌瘤、先天性心脏病术后等”。
2020年5月21日至5月25日,李玉梅至白山弘济医院住院治疗,出院诊断为“双侧乳腺良性肿瘤”。
2020年11月5日,李玉梅至白山市妇幼保健院体检,结果显示为“子宫结节、乳腺增生、乳腺结节”。
2020年12月15日,于冰为被保险人李玉梅在网上投保了人寿保险四川公司的人保寿险人人保重大疾病保险(B款)及人保寿险附加人人保两全险(B款),保险合同号为XXX。其中,重大疾病保险(B款)的保险期间为终身,交费期间为10年,基本保险金额为30万元,保险费为1088元/月,等待期为90日。重大疾病保险金保险责任为“被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的重大疾病(一种或多种),我们按基本保险金额给付重大疾病保险金,本合同终止。”
同日,李玉梅为自己在网上投保了人寿保险四川公司的人保寿险百病安心重大疾病保险,保险合同号为XXX。保险期间为终身,缴费期间20年,投保时基本保险金额为5万元,首次保险费为1225元/年。重大疾病保险金保险责任为“被保险人自本合同生效(或最后复效)之日起180日后因意外伤害以外的原因,初次被确诊患有本合同约定的重大疾病(一种或多种),我们按您所交本合同的保险费(不计利息)给付重大疾病保险金,本合同终止。”
2021年7月15日,李玉梅因甲状腺癌到吉林大学第一医院住院治疗。出院诊断为:甲状腺癌;甲状腺非典型腺瘤;淋巴细胞性甲状腺炎。
2021年8月27日,人寿保险四川公司出具《理赔完成通知书》,载明:1.保险合同号XXX下的人保寿险人人保重大疾病保险(B款),理赔结论:解除合同,不退还保险费。解除合同后,拒绝给付保险金。本公司解除保险合同的理由为:根据保险法第十六条规定:投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。2.保险合同号XXX下的人保寿险附加人人保两全保险(B款),理赔结论:解除合同,不退还保险费。3.保险合同号XXX下的人保寿险百病安心重大疾病保险,理赔结论:解除合同,不退还保险费。解除合同后,拒绝给付保险金。本公司解除保险合同的理由为:根据保险法第十六条规定:投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
2021年11月15日,四川省成都市蜀都公证处出具(2021)川成蜀证内经字第84501号和84502号两份公证书,就中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司委托诉讼代理人胡序言如何取得涉案投保回溯视频进行公证。
以上案件事实,有经过庭审质证电子保险合同、吉林大学第一医院住院病案、《理赔完成通知书》、投保流程截图、投保回溯视频、吉林大学第一医院住院病案、吉林大学第二医院住院病案、白山弘济医院住院病案、体检综述报告、公证书、当事人陈述及庭审笔录等在卷为凭。
本院认为,就原告投保时被告是否进行过询问的举证责任在被告。根据《中国银保监会关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》的规定,被告在互联网上销售保险产品,应完整记录和保存互联网保险业务的交易信息,该交易信息应至少包括:产品宣传和销售文本、销售和服务日志、投保人操作轨迹等。本案中,被告提供经公证的回溯视频和截图加以证明。
经查看,“百病安心”投保流程中视频不流畅,以片断形式展示,无起始和结束时间,无法确认形成时间;未显示投保人进入和离开销售页面的时点、投保人和被保险人填写或点选销售页面中相关内容及时间,直接显示被保险人的自然信息,无法确认系投保人或被保险人填写上述信息;销售页面与非销售页面混杂,在免责条款后页面出现投保页面,又出现健康告知提示内容;健康告知提示页面显示部分提示内容,无法确认投保人是否看完全部提示内容,也未显示如未尽到如实告听义务后果,及如未看完全部内容是否可进行下一步操作;未显示通过在线服务体系向投保人解释说明保险条款的相关信息的内容。“人人保”投保流程中,未显示投保人进入和离开销售页面的时点,直接显示受益人的自然信息,无法确认系投保人或被保险人填写上述信息;未显示通过在线服务体系向投保人解释说明保险条款、尤其是健康告知提示相关信息的内容。被告无法举证证实已向原告进行过健康告知内容的询问和说明,则以原告未如实告知为由解除合同于法无据,应按合同约定予以赔付,故原告的诉请应予支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百六十五条第一款“当事人一方依法主张解除合同的,应当通知对方。合同自通知到达对方时解除;通知载明债务人在一定期限内不履行债务则合同自动解除,债务人在该期限内未履行债务的,合同自通知载明的期限届满时解除。对方对解除合同有异议的,任何一方当事人均可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除行为的效力”、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时的,投保人应当如实告知。”、第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定,判决如下:
一、被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司解除与原告李玉梅之间人保寿险人人保重大疾病保险(B款)和人保寿险附加人人保两全险(B款)(保险合同号为XXX)、人保寿险百病安心重大疾病保险(保险合同号为XXX)的行为无效;
二、被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决发生法律效力后立即赔付给原告李玉梅人保寿险人人保重大疾病保险(B款)保险金30万元、人保寿险百病安心重大疾病保险金5万元,合计35万元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6550元,减半收取计3275元,由被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。
如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于吉林省白山市中级人民法院。
审 判 员 马恩鹏
二〇二一年十二月一日
书 记 员 邹莹莹
文书推荐理由:本案是网销保险中保险公司因未履行告知义务而无法解除保险合同、拒绝理赔的典型案例。因投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容,保险人是否针对投保单询问表中所列概括性条款的对投保人进行询问和说明,保险人负有举证责任,当保险人提供的证据不足以证明其详细询问了投保人的健康情况,其不能以投保人未履行如实告知义务为由解除保险合同。
发布人: 管理员
来源: 本站原创
发布时间: 2022-11-23 14:01:04
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